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¿Qué es el coma?

¿Por qué se produce?

¿Qué tipos de coma hay?

¿Cuáles son las causas más frecuentes?

¿Cómo se diagnostica?

¿De qué enfermedades hay que diferenciarlo?

¿Cómo se debe de proceder ante un coma?

¿Qué enfermos deben ser remitidos al servicio de urgencias hospitalario?

¿Cuál es su tratamiento?

¿Que debe usted de saber?

¿Que se debe de evitar?

Fecha de actualización: septiembre de 2004

¿QUE ES EL COMA?

El coma se define como aquella situación clínica que lleva al paciente a una ausencia total de respuesta frente a estímulos externos, persistiendo únicamente una actividad refleja mínima. Es el estado final de una serie de situaciones en las que se ve afectado el nivel de conciencia y que podrían definirse según su grado de alteración en:

• Somnolencia: tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas, así como a estímulos dolorosos.

• Obnubilación: es un grado más marcado, caracterizado por la respuesta a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos. No hay respuesta adecuada a órdenes verbales complejas.

• Estupor: existe una falta de respuesta a todo tipo de órdenes verbales pero una reacción adecuada a los estímulos dolorosos.

• Coma profundo: ausencia de respuesta a órdenes verbales y estímulos dolorosos, al menos de forma correcta.

¿POR QUE SE PRODUCE?

El nivel de conciencia normal se mantiene gracias a los estímulos que sobre la corteza cerebral envía el sistema reticular activador ascendente (SRAA), situado en el mesencéfalo y la protuberancia, en el trónco del encéfalo. Para que se presente un estado de alteración global de la conciencia es necesario que se afecten los dos hemisferios cerebrales y/o el SRAA. Los procesos que afectan a un solo hemisferio o al cerebelo sólo producen coma cuando, por compresión o aumento de la presión intracaneal, afectan también al hemisferio contralateral o al tronco del encéfalo.

¿QUE TIPOS DE COMA HAY?

Podemos clasificar el coma en tres grupos fundamentales:

• Estructural: puede deberse a causas vasculares, neoplásicas, infecciosas o traumáticas.

• Metabólico: sus causas fundamentales son hipoxia (falta de aporte de oxigeno a las células), hipercapnia(cantidad excesiva de CO2 en la sangre), hipoglucemia, acción de tóxicos, infecciones o inflamaciones del sistema nervioso central (SNC), crisis comiciales e hipertermia.

• Psicógeno: no es un verdadero coma. Se presenta en pacientes con antecedentes de trastornos mentales y llama la atención la ausencia de signos objetivos de lesión hemisférica o de tronco del encéfalo. En la exploración física: respiración normal o aumento de la frecuencia respiratoria, ausencia de reflejos patológicos, tono muscular normal y, en general, incongruencia de los hallazgos exploratorios. Suele cometerse el error de intentar despertarlos mediante estímulos dolorosos; es mucho más efectiva la realización de maniobras desagradables como hacer cosquillas en la mucosa nasal. Estos pacientes deben ser valorados en una unidad de salud mental.

¿CUALES SON LAS CAUSAS MAS FRECUENTES?

Las intoxicaciones exógenas(alcohol, drogas, fármacos sedantes y opiáceos, etc.) son las causas más frecuentes de producción de coma. Otras causas habituales de origen metabólico son: la hipoxia, la hipercapnia, la insuficiencia hepática, la insuficiencia renal, la hipoglucemia, etc. En la infancia el coma más observado es el consecutivo a traumatismo craneoencefálico por accidente de circulación o accidente doméstico.

¿COMO SE DIAGNOSTICA?

Como en cualquier patología, la historia clínica es fundamental, debiéndose hacer hincapié en los siguientes puntos:

• Anamnesis: Ante todo es preciso interrogar a las personas que traen al enfermo, con frecuencia ligadas sólo de forma circunstancial a él, para extraer de ellos todos los datos posibles sobre la duración de la alteración (cuándo), el lugar dónde se le halló (dónde) y las circunstancias que rodeaban al paciente en ese momento (cómo). Se recogerán los antecedentes inmediatos y antiguos, la posibilidad de traumatismo craneal, la ingestión crónica de fármacos y otros tóxicos, la existencia de alguna patología sistémica y de trastornos neurológicos previos.

• Exploración: General: Una rápida inspección y examen general para asegurar que la situación cardiorespiratoria es adecuada, así como para buscar signos externos de traumatismo, y la presencia de lesiones cutáneas (petequias, que sugieran la posibilidad de una meningitis meningocócica; ictericia y telangiectasias, que apunten a una probable hepatopatía; señales de punciones cutáneas por drogadicción o insulinoterapia, etc.) que puedan ayudar al diagnóstico etiológico. La toma de la temperatura corporal, el exámen para descartar síndrome meníngeo, la auscultación cardíaca y pulmonar y la exploración del abdomen se deben realizar en este mismo momento. Neurológica: El nivel de conciencia, el patrón respiratorio, las pupilas, los movimientos oculares, las respuestas motoras.

• Pruebas complementarias: Analítica de sangre y orina, radiografía de torax, electrocardiograma, gasometría arterial, análisis de líquido cefalorraquídeo, tomografía axial computadorizada (TAC) craneal, electroencefalograma.

¿DE QUE ENFERMEDADES HAY QUE DIFERENCIARLO?

Hay determinados procesos que pueden llevar a confusión con el coma ante un paciente inconsciente, como son: los estados histéricos, simuladores, el coma psicógeno, estados postcríticos (después de una crisis epiléptica) y los cuadros sincopales.

¿COMO SE DEBE DE PROCEDER ANTE UN COMA?

Aunque cada enfermo será subsidiario de un tratamiento específico dependiendo de la causa del coma, hay un grupo de normas generales aplicables a todo paciente con alteración aguda del nivel de conciencia:

• Protección de la vía aérea: Se debe comprobar que la vía aérea es permeable, retirar cuerpos extraños y prótesis dentarias y evitar la caída de la lengua colocando una cánula orofaríngea, si el paciente no la tolera , se le coloca en posición lateral de seguridad. Se valorará la necesidad de oxigenoterapia. Ante un paciente en coma con apnea, hipoventilación, que presente vómitos o en el que se sopspeche hipoxia o hipercapnia como causa de su estado, está indicada la intubación orotraqueal. En todo caso, es precisa una atención constante a la situación respiratoria del enfermo, en especial si no está intubado, y hay que estar preparado para realizar la intubación ante cualquier deterioro de su estado.

• Canalización de una vía venosa periférica: Hay que canalizar una vía venosa adecuada para perfundir fluidos según las necesidades.

¿QUE ENFERMOS DEBEN SER REMITIDOS AL SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIO?

Todo paciente en coma debe ser estudiado en un hospital. Se trasladará, a ser posible, en transporte medicalizado, previa estabilización inicial con las medidas descritas anteriormente. Es muy importante realizar un breve informe acerca del estado del enfermo a su llegada, evolución del mismo y si es posible, una aproximación etiológica a través de la historia clínica y la exploración física. También deben recogerse las intervenciones terapéuticas realizadas.

¿CUAL ES SU TRATAMIENTO?

Será diferente según la causa del mismo. Administración de un antídoto en caso de intoxicación, glucosa intravenosa en caso de hipoglucemia, etc.

¿QUE DEBE USTED DE SABER?

En un medio cerrado se ha de sospechar la posibilidad de una intoxicación por monóxido de carbono.

¿QUE DEBE USTED DE EVITAR?

Se debe de evitar: Administrar alimentos o bebidas a una persona inconsciente.

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