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DEPRESIÓN
Dr. Marcos Fernández Carral. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España.

¿Qué es la depresión?

¿Como se puede clasificar?

¿Es un trastorno frecuente?

¿Cuales son los factores de riesgo?

¿Por qué se produce la depresión?

¿Cómo se manifiesta?

¿Cómo se diagnostica?

¿Cual es el tratamiento?

Fecha de actualización: febrero de 2004

¿QUE ES LA DEPRESION?

Los trastornos afectivos constituyen un amplio grupo de enfermedades dentro de las cuales se incluye la depresión, caracterizándose todos ellos por una alteración del estado de ánimo. La depresión a menudo es usada como un término ambigüo, ya que es utilizado para referirse a un estado de ánimo, a un síntoma o a una enfermedad; todos a lo largo de nuestra vida mostramos variaciones en nuestro estado de ánimo secundarias a sucesos vitales, sin que por ello podamos decir que padezcamos la enfermedad.

Desde un punto de vista médico, la depresión puede definirse como un trastorno afectivo, generalmente recurrente, caracterizado por un estado de ánimo depresivo (tristeza), acompañado de otros síntomas psíquicos que pueden ser muy variados (perdida de energía, perdida de interés, disminución de la comunicación, aislamiento social, alteraciones del sueño, alteraciones del apetito, sentimiento de culpa, ideas de muerte...).

¿COMO SE PUEDE CLASIFICAR?

Cuando hablamos de la depresión nos referimos a lo que se denomina "episodio depresivo mayor", si bien es un concepto que a lo largo de la historia de la medicina a sufrido numeroso cambios y clasificaciones, siendo clásica la división en: depresion psicógena (neurótica), depresion endógena y depresion somatógena (orgánica).No obstante, existen numerosas subclasificaciones , destacando dentro de ellas como entidades propias: la depresión enmascarada, la depresión involutiva, la pseudomencia depresiva, la depresión atípica (con elevada ansiedad), la distimia (depresión leve crónica), etc.

Dentro de todas ellas por su elevada frecuencia, merece la pena destacar la depresión somatógena, que se define como aquella que es secundaria a una enfermedad medica, a la toma de un medicamento, o sustancia tóxica. Dentro de las enfermedades que pueden ocasionar una depresión destacan : el hipertiroidismo, hipotiroidismo, diabetes, tuberculosis, sida, cáncer de páncreas, parkinson, esclerosis múltiple, etc.

Por otra parte, dentro de los principales medicamentos causantes de depresión, encontramos : antihipertensivos, anticonceptivos orales, antiepilépticos, ....

¿ES UN TRANSTORNO FRECUENTE?

La depresión es una enfermedad muy frecuente, constituyendo el primer problema de salud mental en nuestra sociedad. Según la OMS afecta al 3-5% de la población mundial, lo que representa un total de 120-200 millones de personas. Comparando por sexos afecta a una de cada cinco mujeres y a uno de cada diez hombres, siendo por tanto el sexo, como ya veremos más adelante, un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad; un 10-20% de los pacientes de consulta de atención primaria son diagnosticados de enfermedad depresiva. La depresión es causa de importantes alteraciones en la capacidad funcional de las personas, afectando por tanto, su desarrollo personal, sus relaciones familiares, sociales y laborales. Todo esto hace que sea un problema sociosanitario relevante, el cual necesita un diagnóstico rápido y correcto que generalmente se llevará a cabo por los médicos de atención primaria.

¿CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO?

• Historia familiar: numerosos datos apoyan el hecho de que la depresión mayor muestra una historia familiar previa en un alto porcentaje de los casos. Cuando existe un familiar de primer grado diagnosticado de dicha enfermedad, el riesgo de padecerla se multiplica por dos. Los estudios de gemelos muestran por otra parte, que cuando un gemelo del mismo cigoto desarrolla la enfermedad existe un 70% de probabilidad de que el otro gemelo desarrolle la enfermedad; dicha probabilidad baja al 20% cuando se trata de gemelos de distinto cigoto. Dicha concordancia tambien esta relacionada con la gravedad de la enfermedad, de tal manera que los sujetos que presentan más de tres episodios depresivos muestran una concordancia más alta.
• Sexo: como ya dijimos antes la enfermedad depresiva, se manifiesta de manera más frecuente en el sexo femenino, siendo la proporción de 2/1. Dicha relación, se invierte a partir de los ochenta años.
• Edad: el mayor porcentaje de episodios depresivos se desarrollan entre la tercera y la sexta década de la vida, siendo la edad media de inicio entorno a los veinte años. Actualmente cada vez se describen más episodios en edades extremas de la vida, encontrándose una alta prevalencia de la depresión en la población geriátrica. Esto puede ser debido fundamentalmente a dos hechos: por un lado existe una mayor frecuencia de factores estresantes capaces de desencadenar la enfermedad, y por otro, con el paso de los años el sistema nervioso se va haciendo más vulnerable debido a los cambios que se observan en los neurotransmisores.
• Factores biológicos: numerosas alteraciones biológicas se pueden encontrar relacionadas con episodios depresivos, no estando claro si son causantes de la enfermedad o son efecto de determinados factores. Dentro de dichos factores destacan: disminución de la latencia del sueño REM, disfunción del hemisferio no dominante, aumento de cortisol plasmático, deficit de respuesta de las hormonas tiroideas, disminución de la hormona de crecimiento, disminución de la secreción nocturna de melatonina, disminucion del ácido 5-hidroxi-indolacético en líquido cefalorraquideo (precursor de la serotonina), disminución del ácido homovanílico, reducción del flujo cerebral en la región frontal izquierda y parietal medida mediante la técnica denominada SPECT....
• Periodo postparto: las mujeres tienen mayor riesgo de padecer un trastorno depresivo en los seis meses siguientes al parto; la mayoria de los autores relacionan dicho aumento de riesgo con el desarrollo de cambios endocrinológicos secundarios al embarazo, aunque se carece de datos concluyentes.
• Experiencias infantiles: cuando el niño sufre un ambiente hostil y negativo en el hogar, está comprobado que existe un aumento del riesgo de padecer un trastorno depresivo.
• Rasgos de personalidad: falta de respuesta al estrés, inseguridad, introversión, falta de iniciativa social, dependencia, carácter obsesivo, etc. , son todas ellas características que aumentan el riesgo de depresión.
• Sucesos vitales: los enfermos depresivos tienen un exceso de acontecimientos vitales negativos tales como perdida de personas significativas, jubilación, asuntos laborales, tensiones familiares, divorcio, etc.
• Otros factores de riesgo menores son: factores religiosos, ausencia de relaciones de confianza íntimas, historia familiar de alcohol, insomnio prolongado (se ha visto que tras dos semanas de insomnio aumenta el riesgo para desarrollar un episodio depresivo o trastorno de ansiedad)...

¿POR QUE SE PRODUCE LA DEPRESION?

La depresión constituye uno de los típicos trastornos en los que es difícil hablar de un factor único como causa de la enfermedad; nos encontramos pues ante una entidad que necesita de varios factores que actuando sobre una personalidad predispuesta, desencadenaría la enfermedad. Los mecanismos a travès de los cuales se desencadena la depresión no están perfectamente aclarados actualmente, si bien, las hipótesis biológicas son las más clarificadoras. Dichas hipótesis intentan explicar el desarrollo de la enfermedad a través de complejos mecanismos que alterarian el funcionamiento de los llamados neurotransmisores cerebrales (sustancias químicas que sirven para la comunicación entre las neuronas). Los cambios neuroquímicos secundarios a los factores desencadenantes, actuando en un individuo vulnerable, podrían desencadenar un episodio depresivo.

Dentro de dichas hipótesis destacan:

• Hipótesis catecolamínica: según dicha hipótesis el episodio depresivo sería el resultado de un deficit de noradrenalina en el sistema nervioso central.
• Hipótesis indolamínica: explicaría la depresión por un deficit en los mecanismos serotoninérgicos.
• Hipótesis colinérgica: según la cual existiría un aumento en el sistema colinérgico.

Estas primitivas hipótesis fisiopatológicas, han dado paso actualmente a otras más complejas, en torno a la sensibilidad de múltiples receptores, la actividad de los segundos mensajeros y el equilibrio entre diversos circuitos neurales, cuya profundización se escapa de la finalidad de este capítulo.

¿COMO SE MANIFIESTA?

Dentro de los síntomas que produce la depresión destacamos los siguientes:

• Alteraciones emocionales: el paciente muestra un ánimo deprimido, que transmite como una tristeza vital, lo que es denominado humor depresivo o humor disfólico; a veces es difícil de expresar y difícil de detectar, siendo sustituido en niños y adolescentes por un carácter irritable.
• Disminución de la capacidad de experimentar placer (anhedonia): pierden interés por las actividades habituales, y en las depresiones graves puede llegar a producirse una incapacidad total de disfrutar.
• Disminución de la vitalidad, disminución de la energía , cansancio (anergia).
• Alteraciones del pensamiento: se caracteriza por ser un pensamiento pesimista, enlentecido con disminución en la concentración, con numerosas preocupaciones y sufrimientos, así como sensación de vacío, sentimientos de culpa y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.
• Alteraciones somáticas: la enfermedad depresiva puede arrastras todo tipo de alteraciones somáticas, destacando entre las más frecuentes las siguientes: alteraciones del sueño(insomnio de conciliación, despertar precoz, hipersomnia), alteraciones del apetito (anorexia generalmente), alteraciones mestruales, alteraciones sexuales (disminución de la libido), dolores diversos, alteraciones digestivas (estreñimiento, malas digestiones, dolor abdominal, etc.).
• Síntomas psicoticos: pueden observarse ideas delirantes o alucinaciones. Los pacientes depresivos que presentan dichos cuadros sintomáticos, suelen recuperarse más lentamente, consiguiendo una menor tasa de recuperación a corto plazo, que se iguala a largo plazo.
• Síntomas catatónicos: se caracterizan por aparición de inmovilidad motora (catalepsia), agitación motora, posturas extrañas, manierismos, gesticulación, repetición de frases o de gestos por imitación...
• Alteraciones conductuales: disminución del rendimiento, apatia, disminución de la atención, deficit de comunicación, dificultad para relaciones interpersonales...
• Alteraciones en los ritmos vitales: los enfermos depresivos suelen encontrarse peor en la madrugada y por la mañana mejorando al anochecer; existe la denominada depresión atípica en la que los enfermos manifiestan un empeoramiento al anochecer, caracterizándose por la aparición de una elevada carga de ansiedad.

¿COMO SE DIAGNOSTICA?

Existen numerosos criterios, y no siempre concordantes, válidos para el diagnóstico de un episodio depresivo. Se puede afirmar que existe depresión cuando se da una alteración del estado de ánimo (tristeza) y de la respuesta afectiva, acompañandose de algunos otros síntomas ya comentados, persistiendo al menos una o dos semanas y alterando con ello el funcionamiento general de la persona.

El diagnostico de la depresión en la practica medica, no es tarea sencilla, consiguiendo sólo en la mitad de los casos que la depresión sea reconocida como tal. Ésto, unido a la repercusión sociosanitaria que dicha enfermedad conlleva, pone de manifiesto la necesidad de una unificación de criterios para el diagnostico de dicha entidad; dicho diagnostico será llevado a cabo en su mayor parte por los médicos de atención primaria, ya que tan solo un 25% de los casos requerirán atención especializada.

Cuando un médico sospecha que se encuentra ante un posible depresivo debe de formular preguntas que indaguen directamente sobre la presencia de dicha enfermedad. Hoy por hoy existen cuestionarios autoaplicados para detectar probables casos de depresión, por ejemplo: la escala CES-D (cuestionario de 2O artículos que se puntuan entre cero y tres, considerando un caso probable al que alcanza o supera los 16 puntos); el cuestionario tetradimensional, etc.

Frecuentemente los pacientes que relatan un cortejo de síntomas físicos muy variados y sin aparente relación, pueden estar mostrando el inicio de un episodio depresivo. Cuanto más complejo y variado es el cuadro clínico del enfermo, menos probabilidades tiene de ser un cuadro orgánico, siendo muy importante sospecharlo para no someter al enfermo a exploraciones y tratamientos innecesarios.

Para realizar el correcto diagnostico de un episodio depresivo, además del conocimiento de los posibles síntomas, es muy importante lograr un nivel de confianza alto con el enfermo, que permita adquirir una relación de empatia satisfactoria. Existen una serie de estrategias que pueden mejorar el acercamiento entre el profesional y el paciente, facilitando con ello el diagnóstico de la enfermedad. Podemos citar las siguientes: mostrar una actitud receptiva y de escucha, prestar atención a la expresión verbal y no verbal del paciente, utilizar preguntas breves y directas, estar alerta ante la presencia de síntomas físicos sin una causa orgánica aparente, ante las consultas reiteradas sin cambios en el estado clínico, consultas reiteradas acerca de la salud de los hijos aparentemente sanos etc.

¿CUAL ES EL TRATAMIENTO?

El tratamiento de la depresión se basa fundamentalmente: tratamiento farmacológico y tratamiento psicoterápico. En la practica médica se usan con más frecuencia el tratamiento farmacológico, y generalmente se deja en un segundo plano la psicoterapia, sin que por ello signifique que sea menos importante. Ante todo enfermo deprimido hay que considerar siempre la utilización de alguna forma de psicoterapia, basada fundamentalmente en mostrar una actitud hacia el enfermo de empatia y apoyo, técnicas para aumentar su autoestima, desechar sentimientos de culpa inapropiados, aumentar su esperanza en el tratamiento etc.

Por otra parte, el tratamiento farmacológico, es fundamental cuando nos encontramos con un enfermo depresivo, y está basado en el uso de los antidepresivos. Existen diferentes familias, destacando los siguientes: antidepresivos tricíclicos (amitriptilina,... ) ,IMAOS, antidepresivos ISRS (inhibidores de la recaptación de serotonina: fluoxetina, paroxetina, sertralina...).

Antes de instaurar el tratamiento farmacológico es conveniente dar una serie de recomendaciones que aumentan la probabilidad de éxito del mismo, como son: advertir que todos los farmacos antidepresivos tardan entre 1 y 2 semanas en comenzar a dar efectos, por lo que no se debe de abandonar la medicación al no apreciar un efecto inmediato; advertir que es importante tomar la dosis completa y que se alcanzara de forma gradual, que pueden aparecer efectos secundarios que irán mejorando con el tiempo; y advertir por último, que no se ha de abandonar el tratamiento hasta que lo indique el médico.

A la hora de elegir el tipo de antidepresivo a utilizar ,es importante señalar que las tasas de respuesta terapéutica son similares para todas las familias farmacológicas, por lo que habrá de tomar en consideración otras características como son : nivel de efectos secundarios, posibles interaciones, la facilidad de administración, si existe patología orgánica subyacente, etc.

Hoy por hoy los fármacos más usados a nivel de atención primaria son los ISRS, que han conseguido una buena eficacia con un menor número de efectos secundarios. Los últimos antidepresivos introducidos en el mercado (mirtazepina, nefazodona) parece que consiguen reducir aún más la aparición de algún tipo de efecto secundario. Pronóstico Aplicando un tratamiento correcto se puede esperar que los síntomas remitan en un 70% de los casos, disminuyendo entorno a un 50% cuando nos encontramos con un episodio depresivo en un anciano; en estos casos dicha enfermedad se asocia a mayor cronicidad y mayor mortalidad. Se recomienda mantener la dosis optima del medicamento un mínimo de cuatro a seis meses, valorando posteriormente (según la intensidad del cuadro) la reducción gradual y espaciada de la dosis. Cuando nos encontramos ante un enfermo que muestra episodios depresivos recurrentes, nos podremos plantear la posibilidad de instaurar un tratamiento de mantenimiento o profiláctico.

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