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DIABETES MELLITUS
Dra. M. Belén García Arango. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y en Anestesiología  y Reanimación. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España.

¿Qué es la diabetes mellitus ?

¿Qué tipos de diabetes mellitus existen?

¿Qué factores de riesgo tiene la diabetes mellitus?

¿Existen factores protectores de la diabetes mellitus?

¿Qué síntomas puede notar y cuales son los más precoces?

¿Cómo se diagnostica  la diabetes mellitus?

¿Qué complicaciones tiene la diabetes mellitus?

¿Cómo se trata la diabetes mellitus?

¿Qué perspectivas de nuevos tratamientos existen?

¿Puede curarse, en la actualidad, la diabetes mellitus?

¿Qué controles debe hacerse una persona diabética?

¿Qué no debe hacer una persona diabética?

¿Qué puede hacer una persona para saber si es diabética?

¿Qué aspectos no debe olvidar un diabético?

Fecha de actualización: diciembre de 2004

¿ QUE ES LA DIABETES  MELLITUS?   

La Diabetes  Mellitus (D. M.)  es una enfermedad crónica, de múltiples  causas, que afecta entre un 2%-6% de la población general, aumentando con la edad a un 10% en mayores de 65 años y un 20% en los mayores de 75 años; esta enfermedad está caracterizada por el AUMENTO DE AZUCAR (glucosa) en sangre, por encima de los valores normales .

El azúcar (glucosa) proveniente de los alimentos, se emplea normalmente en nuestro organismo, junto con las grasas, como fuente de energía. Para su aprovechamiento y utilización, el cuerpo humano necesita la INSULINA, hormona segregada por el páncreas,  órgano que se encuentra en el abdomen detrás del estomago.

Cuando se produce un déficit de insulina, ya sea, absoluto o relativo, es decir, cuando falta o se segrega en cantidades  menores de las necesarias, o por una insensibilidad o resistencia  de los tejidos diana a la acción de la insulina,aparecen una serie de alteraciones en el metabolismo que constituyen la diabetes , siendo la HIPERGLUCEMIA , aumento de azúcar en sangre , la alteración mas evidente.

 ¿QUÉ TIPOS DE DIABETES MELLITUS EXISTEN? 

Como ya hemos indicado, la diabetes es un término que engloba una serie de procesos que cursan con elevación de la glucosa. Hay dos tipos principales de diabetes:

• La  D. M. tipo 1 ó infanto - juvenil que es la diabetes mellitus insulin-dependiente (D. M. I. D)

• La  D. M no insulin - dependiente (D. M. N. I. D ), tipo 2 ó diabetes del adulto.

• La D. M. I. D, tipo 1, conocida también por diabetes infanto - juvenil, aparece principalmente en niños y jóvenes y en general en personas de menos de 30 años, (aunque puede aparecer a cualquier edad).

  El comienzo suele ser brusco, con síntomas muy llamativos. El estado de nutrición suele ser normal aunque, a veces, hay delgadez, produciéndose un adelgazamiento acentuado al inicio de los síntomas.

  Representa un 10-15% de todas las formas de diabetes. El páncreas no produce insulina por lo que es necesario administrarla de por vida, para prevenir la cetosis y la muerte.

• La D. M. N. I. D, tipo 2 ó  diabetes del adulto, aparece en personas, generalmente, mayores de 40 años.

  El comienzo es lento y gradual con síntomas poco llamativos, pudiendo pasar inadvertida. Cursa generalmente con obesidad y suele faltar el adelgazamiento cuando aparece la enfermedad. También suele asociarse a HTA e hiperlipidemia. Hay una predisposición familiar y no tienden a la cetosis, salvo  en periodos de estrés.  

  Es la forma más frecuente de diabetes, representando entre un 80-90% de todos los casos. El páncreas sigue produciendo insulina aunque de manera insuficiente, pudiéndose tratar con régimen sólo, o con régimen y pastillas antidiabéticas; aunque no necesitan la insulina exógena (del exterior, pinchada) para sobrevivir si pueden precisarla,  para mejorar el control de sus glucemias.
  

Otros tipos de D. M serían:

• Diabetes Mellitus de la malnutrición: Hiperglucemia sin cetosis en pacientes malnutridos de países tropicales(esta categoría se ha eliminado en 1997 por la Asociación de diabetes americana(ADA).  

• Diabetes secundaría: Debida a fármacos, enfermedades pancreáticas, endocrinas, anomalías de la insulina y sus receptores y síndromes genéticos.

• Diabetes gestacional: Comienzo o detección en el embarazo. Excluye a las diabéticas diagnosticadas previamente.

• Intolerancia a la glucosa: Son pacientes con glucemias superiores a las normales pero no diagnósticas de diabetes( es un estado intermedio entre la normalidad y la diabetes).  Presentan riesgo elevado de desarrollar diabetes en los años siguientes.

¿QUÉ FACTORES DE RIESGO TIENE LA DIABETES?

Las causas de la diabetes no están todavía perfectamente aclaradas; pero parece afirmarse la hipótesis de que el riesgo para D.M. tipo 2 (D. M. N. I. D.) es multicausal, mientras que la D. M. I. D. ( tipo 1) se asocia a marcadores genéticos e inmunológicos y probablemente el factor desencadenante sea infecciones víricas y /o toxinas.

• La herencia tiene un papel importante en la aparición de la enfermedad, sobre todo, en el caso de la diabetes del adulto (D.M.N.I.D o tipo 2).

• La D. M. tipo 2 aumenta con la edad, con cifras máximas en la vejez. La D. M. tipo 1 suele aparecer, sobre todo, entre los 10-12 años en las mujeres y entre los 12-14 años en los hombres.

• La nutrición es un factor de riesgo pues el aporte calórico influye especialmente en la  D. M. tipo 2 ; así pues la obesidad es el factor más estrechamente asociado a la diabetes del adulto; además la duración de sobrepeso incrementa el riesgo para desarrollar diabetes.

• La D. M tipo 1 es más frecuente en clases sociales altas(¿mejor acceso sanitario?) y la D. M. tipo 2 en las bajas.

• Dentro de los factores ambientales, debemos incluir los virus. El  posible origen vírico de la DM tipo 1 se basa en la observación de mayor incidencia en ciertos meses del año (es 3 veces más frecuente en invierno y primavera).

• Grupos étnicos de alto riesgo para diabetes tipo 2: como los indios Pima, poblaciones de Polinesia, etc.

• Otros factores de riesgo que debemos mencionar son: la HTA, hiperlipemia, tabaco, sedentarismo, embarazo , etc... que en personas predispuestas pueden desencadenar una diabetes.

¿EXISTEN FACTORES PROTECTORES?

En cuanto a los factores protectores, estudios recientes han demostrado que el ejercicio físico es un factor protector en la prevención del posible desarrollo de DM tipo 2 en personas afectas de riesgos potenciales. Es la "única medida preventiva eficaz que ha demostrado ser eficaz en disminuir la aparición de la diabetes tipo 2", incluso en mujeres obesas y/o con antecedentes familiares de diabetes.

¿QUÉ SÍNTOMAS SE PUEDEN NOTAR? ¿CÚALES SON LOS MÁS PRECOCES?

La forma de presentación de la D. M. suele ser variada y depende en gran  medida del tipo de diabetes. Puede ser bastante simple (incluso con ausencia de sintomatología) o presentar los síntomas clásicos (CARDINALES) de poliuria, polidipsia, polifagia, astenia y adelgazamiento.

Hemos comentado con anterioridad que el azúcar (glucosa) proveniente de los alimentos que tomamos llega a través de  la sangre a las células de nuestro organismo y por medio de la insulina se quema produciendo energía. La falta de utilización del azúcar como fuente de energía es la responsable principal del cansancio (astenia) que tienen los diabéticos.

El exceso de azúcar en sangre se elimina por el riñón, arrastrando un gran volumen de agua para disolverla, produciendo un aumento de la cantidad de orina (poliuria).Esta pérdida de agua por la orina produce un aumento de la sed y el paciente bebe mucho (polidipsia) para compensar los líquidos perdidos.

La falta de utilización de azúcar y su eliminación por la orina, suponen una pérdida de calorias que motivan, al quemarse las grasas (Lipolisis),como fuente de energía, el adelgazamiento, que aparece en algunos pacientes (D. M. tipo I). Otra consecuencia de lo anterior es el aumento de apetito y la mayor ingesta de alimentos (polifagia), pero cuanto más se come más aumenta el ingreso de azúcar, elevándose consecuentemente en sangre y estableciéndose así un circulo vicioso.

Conviene recordar que hay otros síntomas que pueden aparecer antes, con o después de los cardinales. Estos síntomas por ser menos llamativos reciben el nombre de secundarios, siendo los más frecuentes:

• Picores generalizados o en genitales.

• Propensión a las infecciones de la piel (panadizos, forúnculos).

• Retardo en la cicatrización de las heridas.

• Infecciones de las encías. Aflojamiento de los dientes.

• Dolores y hormigueos en las extremidades.

• Alteraciones en la vista.

• Infecciones de orina, otitis externa...etc.

Existen Diabetes Ignoradas, que por ser ligeras no se acompañan de ninguna molestía. En estas ocasiones, la expresión clínica  de la enfermedad se pone de manifiesto por la afectación de órganos internos (los ojos, riñones, nervios y en general el aparato circulatorio) que se van deteriorando como consecuencia de un mal aprovechamiento del azúcar y al cabo del tiempo puede ser  una  complicaciones metabólicas agudas (cetoacidosis, coma hiperosmolar, hipoglucemia) la que hace que se descubra la diabetes.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA DIABETES MELLITUS?

La diabetes no siempre se manifiesta con los mismos síntomas en todas las personas. Cuando se presentan síntomas cardinales evidentes, como orinas abundantes (poliuria), sed (polidipsia), aumento de la ingesta (polifagia), cansancio (astenia)  y pérdida de peso (adelgazamiento) la sospecha diagnóstica es fácil. Por el contrarío, cuando aparecen síntomas poco característicos, pensar en diabetes, es más dificil y muchas veces se diagnostica una diabetes de forma casual, al practicarse unos análisis rutinarios por motivos diversos (chequeos, intervenciones quirúrgicas, etc). Sea como fuere el diagnóstico de diabetes se hace siempre por medio de análisis.

• 1-MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:

  • ANÁLISIS DE SANGRE:

    • A) Glucemia Basal: Determinación de glucemia (AZÚCAR) basal,("Situación basal" se define como el no consumo de comida o bebida distinta al agua, desde 8 horas antes del test), en ayunas es el método de elección para hacer el diagnóstico con mayor seguridad. En los adultos, cifras por debajo de 115 mg /dl de glucosa en sangre,(plasma venoso) , en ayunas son normales (según los nuevos criterios de ADA en 1997).

      Cuando aparecen cantidades mayores a 126 mg /dl de glucosa, en más de una ocasión, se puede hacer el diagnóstico de diabetes. No basta que en un solo análisis de glucosa esté elevada, es necesario comprobarlo con una segunda determinación,(en dos días diferentes, espaciada de la primera, al menos tres días). Cuando la glucemia en ayunas es mayor de 180 mg /dl, el riñón no puede impedir que pase a la orina y aparece glucosuria (azúcar en la orina).

    •  B) Test de tolerancia oral a la glucosa (ttog): Si las cantidades de glucemia en ayunas se encuentran entre 110mg/dl y 125mg/dl no se puede considerar a la persona como normal, estando indicado realizar un TTOG (curva de glucemia) que consiste en sobrecargar al páncreas con una solución de glucosa y observar su respuesta. Para ello se ingiere la glucosa disuelta en agua (75grs de glucosa en adultos, 1,75grs /kg en niños y 100grs en las embarazadas, disueltos en 300cc de agua) debiéndose tomar en unos cinco minutos y se realizan varios análisis de sangre, en ayunas, y en distintos momentos después de la ingestión para ver si es o no diabético. Esta prueba aclara casos dudosos, pero no debe realizarse si tenemos la certeza de que la persona es diabética, ya que la ingesta de glucosa en estos casos puede ser perjudicial.

      El paciente debe estar sentado, no fumar y los días previos debe llevar una dieta rica en hidratos de carbono.

  • ANÁLISIS DE ORINA:

    La GLUSOSURÍA (presencia de glucosa en orina) no es un método aconsejable para el diagnóstico.

    Normalmente no hay glucosa en orina. La demostración de una cantidad importante, de más de 15 ó 20grs,máxime si va acompañada de acetona suele ser demostrativo de diabetes. Cifras de menor cuantía pueden ser equívocas pues hay otras situaciones en las que aparecen pequeñas cantidades de glucosa en orina sin ser genuinas de diabetes.La ausencia de glucosa en la orina no descarta la exitencia de diabetes, ya que en determinadas circunstancias puede estar elevada en sangre sin que pase a orina (por ejemplo en ancianos y nefrópatas).

    En orina se debe investigar, además, la presencia de acetona (CETONURIA). Cuando esta es positiva y la glucosa abundante quiere decir que la diabetes está descompensada y que es preciso actuar rápidamente(indica déficit severo de insulina y necesidad de tratamiento con ella).

    La MICROALBUMINURÍA es la elevación de albúmina en orina no detectable con tiras convencionales. Tiene valor predictivo del desarrollo de nefropatía diabética y puede ser reversible si se controla bien la diabetes en los pacientes tipo 1.

• 2.-DETECCIÓN DE NUEVOS CASOS:

  • Actualmente sólo se recomienda el cribado en las embarazadas y en individuos con algún factor de riesgo para diabetes tipo 2 (intolerancia a H de C, edad avanzada (más de 45años), antecedentes familiares de D. M., obesos, hiperlipidémicos, hipertensos, grupos étnicos de alto riesgo...).

  • En todos ellos excepto en las gestantes, se recomienda la realización de una glucemia en ayunas (glucemia basal). Ante una determinación, de glucemia normal en un paciente de riesgo deberá repetirse la determinación cada año; en los mayores de 45 años con glucemia normal, se repite cada 3 años.

  • En gestantes de bajo riesgo(edad menor de 25 años, peso corporal normal, no antecedentes familiares de diabetes y no pertenecer a un grupo étnico de alto riesgo de diabetes) no es preciso realizar el test de O¨Sullivan. En el resto de  las embarazadas se debe realizar el test de O Sullivan entre las 24 y 28 semanas de gestación (determinación de glucemia 1 hora después de la ingesta de 50grs de glucosa, sin ayuno previo. Si la glucemia es mayor o igual a  140mg/dl de debe realizar TTOG con 100 grs de glucosa determinando glucemia plasmática antes, 1,2 y 3 horas después de la toma).

 

• 3.-CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

• Diabetes del adulto:

  • Glucemia al azar mayor o igual a 200 más síntomas cardinales(poliuria, polidipsia ,pérdida de peso sin otra causa )

  • Glucemia basal (en ayunas) en sangre venosa mayor o igual a 126 mg /dl (según los nuevos criterios de la ADA de 1997 se  diagnóstica diabetes mellitus si la glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg /dl, confirmado en dos ocasiones ).

  • Glucemia mayor o igual a 200mg/dl a las dos horas de la sobrecarga y otra intermedia mayor de 2a0.

  • Glucemia mayor o igual a 200mg/dl a las dos horas de la sobrecarga.

• Diabetes gestacional: Si la prueba de screening es patológica, se debe realizar una prueba de sobrecarga, prolongada a 3 horas, con 100 grs de glucosa (se usan los criterios de O Sullivan de 1964).

 

• 4.-PARÁMETROS DE CONTROL:

  • Pérfil glucémico: autodeterminaciones del nivel de glucosa en sangre capilar, (pincharse el dedo), son útiles para ajustar el tratamiento con insulina. No se acepta para el diagnóstico pues se debe recordar que da unos valores un 10% más bajos que los de la glucemia plasmática(en sangre).

  • Glucosuría y Hemoglobina glicosilada(HbA1c): No recomendables para el diagnóstico de D. M. pero sí útiles para el seguimiento del paciente diabético. Así la HbA1c nos aporta el valor medío de la glucemia en los tres últimos meses, (buen control con cifras HbA1c entre 5 y 8%). Puede tener alguna utilidad en hiperglucemias de estrés(ACV,IAM...)o por fármacos.

  • Cetonuría: Nivel de cuerpos cetónicos en orina; muy útil para prevenir la cetoacidosis.

  • Fructosamina: Proporciona la medía de los valores de glucemía de las 2-4 semanas previas. Se correlaciona bien con la HbA1c.
    

¿QUÉ COMPLICACIONES TIENE LA DIABETES MELLITUS?

Existen dos tipos de complicaciones:

Agudas y Crónicas.

A-COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA D.M.

Tradicionalmente, las complicaciones crónicas de la diabetes se clasifican en: macroangiopátias,microangiopátias (retinopatía, nefropatía)) y neuropatícas.

La relación causal de la hiperglucemia en la génesis de las complicaciones de la diabetes es evidente confirmado la importancia de la normoglucemia en la prevención primaría y secundaría de estas lesiones.

Es decir, el control glucémico es la base para evitar la progresión de las complicaciones crónicas degenerativas.

• Macroangiopatía diabética:Es la afectación arterioesclerosa de las arterias de mediano y gran calibre. Esta patología puede afectar a toda la población, pero en el diabético es más frecuente, de presentación más precoz, evolución más rápida y mayor severidad. Es responsable del 60-70% de muertes en dicha población (más frecuente por cardiopatía isquémica).

  No parece modificable por el control de la glucemia y depende en gran parte de los factores de riesgo que afectan a la población general(el tabaquismo, la hipertensión arterial, la dislipemia y la obesidad y sedentarismo; por ello su detección precoz y control estricto nos ayudará a reducir la morbi-mortalidad cardiovascular que se observa en el paciente diabético).

  Esta complicación afecta a los vasos coronarios (Cardiopatía isquémica), los vasos cerebrales (accidentes vasculares cerebrales) y a los vasos periféricos (vasculopatía periférica).

  • Cardiopatía isquémica: Es la principal causa de muerte en estos enfermos, sobre todo en mujeres. Las manifestaciones clínicas son: angina de pecho, IAM y muerte súbita; es frecuente encontrar ausencia de dolor (IAM indoloros) y sintomatología atípica.

  • Accidente vascular cerebral: Las complicaciones cerebrovasculares son dos veces más frecuentes en los diabéticos que en los no diabéticos; con riesgo de trombosis y hemorragia.

  • Vasculopatía periférica: El cuadro clínico más importante es la claudicación intermitente que se manifiesta con dolor en la pantorrilla que aparece con la marcha y desaparece en reposo. Puede evolucionar a cuadros crónicos con aparición de úlceras tórpidas e incluso gangrena. Es la principal causa de gangrena no infecciosa y de amputación no traumática.

• Microangiopatia diabetica: Es debida a hiperglucemia que provoca alteraciones en los pequeños vasos siendo las manifestaciones principales la retinopatía y la nefropatía diabética.

  • Retinopatía diabética: Es la primera causa de ceguera, no traumática,  en la población de mediana y tercera edad(entre 20-60 años) de los paises industrializados. Su aparición se relaciona con el mal conrol metabólico, con el tiempo de evolución y con la existencia de microalbuminuría. Las lesiones suelen aparecer a partir de los 10 años del diagnostico en la DM tipo 1; mientras que en DM tipo 2 hay lesiones visibles en el momento del diagnóstico en el 20-30% de los casos. Recordar que las lesiones oculares, en los diabéticos, abarcan además de la retinopatía otras como:cataratas,glaucoma(aumento de tensión ocular) y afectación de nervios oculares que provocan diplopía( visión doble).

  • Nefropatía diabética: Es una de las causas de insuficiencia renal crónica(IRC) terminal y uno de los motivos principales de entrada en progama de hemodiálisis. Recordar que la HTA es un factor de riesgo de nefropatía y retinopatía; de ahí la importancia de su control adecuado. El hábito de fumar se asocia a mayor frecuencia de nefropatía y peor pronóstico por lo que debe insistirse en la necesidad de abandonar el tabaco.

  • Neuropatía diabética: Es la complicación más frecuente de la D.M. Su aparición  guarda relación directa con el control metabólico y los años de duración de la enfermedad; tambien influye el consumo de alcohol y el tabaco. Es una lesión de estructuras nerviosas secundaria a los efectos mantenidos de la hiperglucemía. La forma más frecuente de presentación es la polineuropatía simétrica sensitiva (“en guante y calcetín “).  Su implicación en la aparición del pie diabético y la mortalidad por: muerte súbita, arrítmia cardiaca o parada cardiorrespiratoria , hacen que su diagnóstico precoz sea obligado.

• Pie diabeticio: Incluye desde lesiones mínimas o aparentemente inexistentes de la neuropatía hasta úlceras del pie o gangrenas catastróficas que condenan a la amputación de la extremidad. En su aparición influyen factores nerviosos (neuropatía), vasculares y en tercer lugar infecciones.

• Otras complicaciones: Dermopatía diabética (afectación de la piel),infecciones...etc.

B.-COMPLICACIONES METABOLICAS AGUDAS:

Son complicaciones relacionadas con la variabilidad de la glucemía y existen tres grandes grupos:

• Cetoacidosis diabética: Es una descompensación aguda de la diabetes(es frecuente en D.M tipo 1 o en situaciones de insulinopenía severa) producida por un deficit relativo o absoluto de insulina que cursa fundamentalmente con: hiperglucemía (400-800), hipercetonemía (aumento de cuerpos cetónicos en sangre) y acidosis. Clinicamente causa poliuria, polidipsia, aliento típico a manzanas, taquipnea (aumento del número de respiraciones por minuto), naúseas, vómitos y dolor abdominal difuso. Requiere tratamiento hospitalario urgente.

• Coma hiperosmolar: Es una descompensación metabólica relativamente frecuente en la D.M tipo 2 y forma de presentación en  ancianos que desconocían su enfermedad. Clínicamente da: hiperglucemía (mayor de 500-600) sin cetosis, con deshidratación y alteración de la conciencia (confusión, estupor, coma y otras alteraciones neurologícas focales) con hiperosmolaridad plasmática (mayor de350mos/l, de ahí su nombre). Requiere tratamiento urgente hospitalario.

• Hipoglucemía: Supone una caída del azúcar en sangre por debajo de 60mg/dl(50 mg/dl sise usa sangre capilar(pinchazo en el dedo)).Es una situación claramente relacionada con la terapéutica de la D.M(exceso de insulina o sulfonilureas (SU), retraso de las comidas, ejercicio intenso no previsto, alcohol, fármacos que potencian acción de SU... etc).  Clínicamente puede causar distintos tipos de síntomas: sudor frío, temblores, nerviosismo, hambre, cefalea, alteraciones del comportamiento, transtornos visuales, convulsiones y coma; este último sobre todo en ancianos, pues en ellos las hiperglucemias pueden ser asintomáticas.

¿CÓMO SE TRATA LA DIABETES MELLITUS?

La diabetes es una afección que dura toda la vida. Por tanto, el tratamiento tiene que ser constante. En el tratamiento de la D.M. hay que considerar dos tipos de medidas: a) Medidas no  farmacológicas, (encaminadas a modificar el estilo de vida) y b) Tratamiento farmocológico.

Medidas no farmacológicas: Hay tres pilares fundamentales y comunes a cualquier tipo de D.M: dieta, ejercicio físico y educación diabetológica.

INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN DIABETOLOGICA:       

Es importante que el diabético reciba adecuada información de su enfermedad porque

sin duda alguna “EL DIABETICO QUE SABE  MAS, VIVE MAS Y MEJOR”.

DIETA

Es el elemento” CLAVE” del tratamiento  del diabético y en muchos casos la única intervención necesaría. Por ello seguir bien el régimen, tiene una importante trascendencia, ya que constituye una medida eficaz para prolongar la vida.

Todos los pacientes deben cumplirla, consiguiendo con esta simple medida, la compensación de más de la tercera parte de los diabéticos.

La dieta debe ser lo más sencilla posible para ser dominada por el médico y entendida por el paciente. La dieta tiene que adaptarse al paciente y nunca el paciente a una dieta estándar.

Ha de ser equilibrada y personalizada teniendo en cuenta la existencia o no de sobrepeso, la talla, sexo, edad, actividad física, enfermedades asociadas (tensión arterial elevada, existencia de acetona), embarazo y hábitos alimenticios (costumbres, horarios, trabajo... etc) y adaptarse a ellos en lo posible.

La dieta se fraccionará en varias comidas diarias. La distribución en 6 ingestas (tres comidas principales(desayuno, comida, cena)  y otras tres tomas  intercaladas (a media mañana, merienda y antes de acostarse) es imprescindible en la DM tipo 1 ó en DM tipo 2 tratada a dosis máximas de antidiabéticos orales (sulfonilurea); en los demás casos, es aconsejable pero no imprescindible, pues de esta forma se evitan las variaciones bruscas de azúcar.

El equilibrio en una dieta de todos los componentes nutrientes es necesario para la alimentación de cualquier persona diabética o no. El reparto de los principios inmediatos debe realizarse de la siguiente manera: 50-60% en forma de hidratos de carbono (100 grs/día como mínimo), 25-30% en forma de grasas, y 15% en forma de proteinas. Es necesario restringir los hidratos de carbono (H.C)de absorción rápida (azúcar, miel, refrescos, pasteles, frutos secos)y distribuir las cantidades de H.C permitidos, de forma regular y constante. Sustituir grasas saturadas (animales) por mono/poliinsaturadas (vegetales, pescado). Las vitaminas y minerales no tienen valor calórico y se reciben principalmente a través de hortalizas, verduras y frutas. Los alimentos ricos en fibra son recomendables porque ayudan a disminuir las oscilaciones de azúcar, por eso el consumo de pan y productos denominados integrales  son muy útiles para los diabéticos.

No es aconsejable ingesta de alcohol por su alto contenido calórico y pueden desequilibrar la dieta y favorecer la aparición de hipoglucemías. Las bebidas refrescantes, aún las amargas, generalmente contienen azúcar, salvo las gaseosas blancas y algunos refrescos ”light”o”diet”, pudiendo por tanto permitirse su consumo. Se debe recurrir a edulcorantes tipo sacarina y aspartamo y ciclamato. Cuidado con los "alimentos especiales  para diabéticos", que contienen edulcorantes calóricos, tipo fructosa y sorbitol y que además se convierten en glucosa a nivel hepático, no siendo recomendable su utilización. Es aconsejable reducir el consumo de sal como medida preventiva, debido a la mayor frecuencia de HTA entre los diabéticos.

Para no caer en la monotonía se debe usar una tabla de equivalencias de alimentos y de raciones de hidratos de carbono; que permita hacer sustituciones de unos alimentos por otros.

El reloj y el peso son indispensables para la dieta del diabético. Un plan de comidas bien hecho debe estar bien calculado y debidamente pesado ajustándose a un horario determinado. La dieta" libre" nunca debe practicarse.

NO OLVIDE QUE...

-         La dieta es el pilar básico del tratamiento de la diabetes.

-         Dieta no significa restricción, sino plan de comidas.

-         La dieta no debe ser rutinaria. Usa las tablas de equivalencia.

-         Reparte los alimentos en cinco o seis tomas al día. No pases más de tres horas sin comer.

-         Es un error creer que realizar dieta consiste solamente en no tomar azúcar ni dulces.    

EJERCICIO FÍSICO

El ejercicio físico es,(como ya hemos indicado), junto con el régimen, la medicación y la educación diabetológica, uno de los pilares del tratamiento de la diabetes.

El ejercicio provoca un descenso de la glucosa en sangre al ser utilizada por el músculo como fuente de energía (mejora el control glucemico). También se consumen, con el ejercicio, elementos grasos, circunstancia que ayuda a combatir la obesidad (favorece la pérdida de peso). Asimismo disminuye el colesterol y otras grasas de la sangre; hecho beneficioso para el aparato circulatorio (disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares).  Por otra parte produce una sensación de bienestar psicofísico (efectos psicológicos positivos). Por todo esto, el ejercicio es fundamental en el tratamiento de la diabetes, siendo recomendable para todos los diabéticos.

Durante el ejercicio, las personas con la diabetes controlada, disminuyen su glucemia. Practicado regularmente, también mejora la sensibilidad a la insulina y por ello disminuye las necesidades de insulina o hipoglucemiantes orales.

Por todos estos motivos se debe recomendar, junto a la dieta, la realización de  ejercicio aeróbico(caminar, nadar, bicicleta...),de intensidad moderada, sesiones de 20-45 minutos, 3-4 veces por semana, siempre teniendo en cuenta que los programas de ejercicio deben ser individualizados en función de las condiciones físicas y el estilo de vida del sujeto.

Se debe indicar que en el caso de la diabetes descontrolada (glucemia de más de 300 mg/dl y/o presencia de acetona en orina), tras la practica de ejercicios físicos la descompensación se incrementa; por eso se desaconseja la realización del ejercicio cuando exista acetona.

OTRAS MEDIDAS

Debe evitarse el tabaco, realizar un control adecuado de la tensión arterial.....

Medidas farmacológicas

Dentro del tratamiento  farmacológico de la D.M. podemos distinguir dos grandes grupos: los antidiabéticos orales(ADO) y la insulina.

ADO

Se conocen como antidiabéticos orales las tabletas o cápsulas utilizadas para bajar el azúcar sanguíneo. Aunque algunos pacientes equivocadamente lo piensan, estas sustancias no son insulina.  En la actualidad  exísten tres grupos de fármacos orales (ADO): sulfonilureas (SU), biguanidas y los inhibidores de las alfa- glucosidasas intestinales (acarbosa y miglitol). Las SU (parientes químicos de las sulfamidas que se emplean para las infecciones) estimulan la liberación de insulina por el páncreas y también favorecen su acción sobre los tejidos (efecto extrapáncreatico). Son verdaderos hipoglucemiantes (disminuyen los niveles de glucosa en sangre) ya que actuan con cifras elevadas o normales de glucosa. Las biguanidas, químicamente diferentes a las anteriores, tienen un efecto extrapáncreatico y ayudan a las células del organismo a utilizar la glucosa, haciendo que la poca insulina existente sea más efectiva. Sólo actúan si el azúcar está elevado, no bajándolo más si está normal. La acarbosa, enlentece la absorción de los H.C disminuyendo la hiperglucemia. Para que estos tres tipos de fármacos sean efectivos, es necesario que el páncreas segregue todavía algo de insulina, como ocurre en la diabetes del adulto. Cuanto más severa sea la diabetes, menor es la producción de insulina, hecho que reduce la efectividad de los comprimidos.

Las SU se utilizan en D tipo 2 con normopeso y su mayor complicación es la hipoglucemía. Las biguanidas en D tipo 2 obesos que no se controlan con dieta y no presenten contraindicaciones y la acarbosa en D tipo 1 y 2 con hiperglucemías postprandiales (detrás de las comidas); siendo el efecto secundario más frecuente de ambas la intolerancia digestiva (por ello no deben asociarse).

Es posible asociar fármacos de distintos grupos, porque potencian su acción. No deben asociarse dos del mismo tipo,  puesto que no potencian sus efectos. Debemos tener en cuenta que la toma de ciertas sustancias o medicinas junto con los comprimidos antidiabéticos puede causar problemas. Hay  medicamentos que aumentan el efecto de los ADO, como ocurre con la aspirina, ciertos antirreumáticos y algunos tipos de sulfamidas. Otros, tienen una acción antagonista, tal es el caso de hormonas como los derivados de la cortisona, los anticonceptivos orales y también muchos diuréticos.

RECUERDE...

Los antidiabéticos sólo son efectivos en los pacientes adultos a los que queda cierta función pancreática residual (es decir, que producen algo de insulina).

Los comprimidos no sirven para poder realizar transgresiones dietéticas.

Nunca debe permitirse un control deficiente de la diabetes con pastillas por miedo a utilizar la  insulina.

Los antidiabéticos orales no deben usarse en la diabetes del niño y del joven, durante la gestación y la lactancia, cuando existen importante afectación hepática, renal o complicaciones generales severas y en todos los casos de descompensación de la diabetes que cursen con la aparición de acetona.

INSULINA

Es el tratamiento de elección en D.M tipo 1(diabetes de los niños y de los jóvenes principalmente) y es utilizable en D.M. tipo 2 cuando fallan las medidas dietéticas, ejercicio y los ADO.

Asimismo esta indicada en el embarazo y lactancia, enfermedades del hígado y del riñón, situaciones de estrés(cirugía, infecciones, traumatismos, toma de corticoides), en cetoacidosis y coma hiperosmolar.

Hay distintos tipos de insulina según su duración de acción. De acción rápida: empieza a actuar a la medía hora de inyectarse y su efecto dura 6-8 horas.(No es necesario agitar el vial antes de usarlo). De acción retardada: su efecto es menos rápido pero más duradero; estas  Pueden ser de acción intermedia, que empiezan a actuar a las dos horas y su efecto dura 12-24 horas, y de tipo prolongado, que empieza a actuar a las 2-3 horas y su acción llega a las 24-36 horas. Se debe agitar el vial suavemente rotándolo entre las palmas de las manos, para homogeneizar su contenido, antes de extraer la insulina. Ultimamente  se usan cada vez más inyectores tipo "pluma", instrumentos donde la aguja, la jeringa y el depósito de insulina forman una unidad, proporcionando comodidad y facilidad de la inyección.

Se dosifica según peso y edad del sujeto (los ancianos precisan menos dosis) y dicha dosis se reparte en, al menos, 2 veces/día; sin embargo existen algunos casos de buena compensación con un solo pinchazo, aunque cada vez es mayor el número de pacientes que se administra tres veces o más la insulina diariamente.

La insulina debe emplearse:

• En la diabetes tipo 1 (diabetes de los niños y de los jóvenes principalmente),

• En la diabetes del adulto, tipo 2, que no responde adecuadamente a la dieta y comprimidos antidiabéticos. En todas las situaciones en que aparece acetona.

• Ante circunstancias descompensadoras como infecciones, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, etc.

• En la diabética embarazada, salvo si la dieta es suficiente.

Dado que el D.M tipo 1 siempre requiere insulina, la dieta debe adaptarse al espectro de acción de la insulina utilizada, a su cantidad, a la pauta de administración (dosis única, dos dosis, dosis múltiple, mezclas de insulinas etc...) también tener en cuenta la actividad física, las complicaciones crónicas etc...

La inyección preparada debe administrarse antes de la toma de alimentos, al igual que los ADO.

HAY QUE TENER PRESENTE QUE:

• El uso de la insulina no implica que se pueda abandonar la dieta.

• Las dosis, tipo y horario de la inyección de la insulina, nunca deben ser variados sin el conocimiento y permiso del médico.

• Todo diabético que se inyecta debe tener por lo menos un frasco de reserva en la parte baja de la nevera. Conviene al empezar un nuevo frasco comprobar la fecha de caducidad y que la concentración es la misma que la de las jeringas.

• Un diabético debe emplear siempre su propia jeringa y aguja para evitar enfermedades infecciosas (hepatitis, SIDA, etc...).

• La insulina no es responsable de la pérdida de visión ni de otras alteraciones que falsamente se le han achacado. Tampoco es cierto que el organismo se habitue a la insulina, siendo posible su uso temporal en determinadas circunstancias.

¿QUÉ NUEVOS AVANCES EXISTEN EN EL TRATAMIENTO DE LA D.M.?

Actualmente existen unos sistemas de infusión continua de insulina(BICI) útiles en DM tipo 1 que pueden ser externos a la piel o implantados bajo la piel del abdomen; aunque es preciso continuar investigando pues estos sistemas son de utilización infrecuente, hoy en día, por diversas dificultades técnicas y por el estricto control glucémico que requieren para evitar muertes por hipoglucemía si se dan dosis excesivas o por cetosis si dejase de administrarse la insulina.

Otras vías de administración de la insulina (nasal, rectal, oral... etc) han planteado dificultades debido a su absorción errática; es por ello que, hoy en día, no son de utilidad terapeútica. Actualmente se están realizando estudios sobre su posible utilización por vía inhalatoría pulmonar pero esta forma de administración se encuentra aún en fase de investigación.

Una posibilidad que se baraja en estos momentos es la llamada Inmuno-intervención que consistiría en evitar y/o modular la respuesta del sistema inmune(sistema de defensa del organismo), con distintos fármacos para impedir el desarrollo de la D.M.

El trasplante de páncreas completo o de células islotes B pancreáticas (productoras de insulina) precisa todavía perfeccionarse para evitar rechazos.

Por último indicaremos que en un futuro la Ingeniería genética podría actuar sobre células del propio paciente que se transformarían en células B, no siendo estas rechazadas pues serían células propias del paciente.

Sea como sea ,todas estas técnicas precisan seguir perfeccionándose para en un futuro conseguir nuevas alternativas terapéuticas.

¿PUEDE CURARSE LA DIABETES MELLITUS?

Actualmente NO. La D.M es una enfermedad crónica que habitualmente responde bien al  tratamiento, ya sea dietético sólo o asociado a fármacos; pero hoy por hoy, lo más que llegamos a conseguir es controlar y mantener las cifras de glucemía dentro de límites normales y con ello reducir el riesgo  de complicaciones (en DM tipo 2  sobre todo de tipo microvasculares) y disminuyendo así la morbi-mortalidad de estos pacientes.

¿QUÉ CONTROLES DEBE HACERSE UNA PERSONA DIABETICA?

Hay dos tipos de control que debe realizar:  Autocontrol y control (visitas de seguimiento) por parte de su médico y  personal de enfermería.

• Autocontrol: Este es esencial para mejorar la seguridad y la calidad del tratamiento. Los métodos y la frecuencia del autocontrol dependen de los objetivos y del tipo de tratamiento. Los resultados de los tests (autoanálisis) realizados en sangre y/o en orina, al igual que otras mediciones, deben recogerse por escrito en un libro o agenda de aotocontrol (Diarío del diabético). Asimismo el diabético debe controlar periódicamente su peso corporal, la dieta, inspeccionar los pies por lo menos una vez por semana y control de la tensión arterial.

• Control médico y de enfermería: Es recomendable que cada 6 meses-1año su médico realice una exploración física completa, incluyendo peso, talla, tensión arterial, exploración de neuropatía,  píes, fondo de ojo y estudios complementarios que incluyan HbA1c,colesterol,pruebas de función renal y hepática, analítica de orina y electrocardiograma.

• Asimismo de forma periódica (3meses)su enfermero debe confirmar el adecuado cumplimiento de la dieta y el ejercicio, cumplimiento de fármacos, valorar posibles efectos secundarios, comprobar el autocontrol, refuerzo educativo, control en orina de microalbuminuría con tiras reactivas (si esta era previamente positiva), también realizará una glucemía capilar, HbA1c, peso, TA e inspección de los píes.

¿QUÉ NO DEBE HACER UNA PERSONA DIABETICA?

Ya hemos comentado que la diabetes es uno de los factores de riesgo que influye en la aparición de enfermedades causantes de un gran número de muertes, por eso, el paciente diabético debe, en todo momento, seguir las recomendaciones que le indica su médico y ser constante a la hora de realizar el tratamiento, no sólo el farmacológico, sino también las modificaciones en sus hábitos higienico-dietéticos (dieta,ejercicio, control del consumo de alcohol y el tabaco, tratamiento de su HTA...etc) que son frecuentemente, los que más trabajo le cuesta  cumplir al paciente.

Bajo ninguna circunstancia, el diabético, debe tomar decisiones sobre su tratamiento ni abandonarlo; sin consultar a su médico, aunque tenga cifras de glucemia normales, porque ya hemos indicado que la D.M. no se cura pero la normalización del azúcar en sangre indica que el tratamiento empleado es el adecuado y que de suspenderlo el diabético volvería al punto  inicial.

¿QUÉ DEBE HACER UNA PERSONA PARA SABER  SI ES DIABETICA?

Ante una clínica cardinal con poliuria, polidipsia, polifagia, adelgazamiento y astenia, el paciente debe acudir a su médico para realizar una determinación de glucemia basal (nivel de azúcar en sangre, en ayunas)

Hay unos pacientes de riesgo como: sujetos con intolerancia a hidratos de carbono, diabetes gestacional, edad avanzada, antecedentes familiares de D.M, obesos, hiperlipémicos, hipertensos; en estos pacientes ante una determinación de glucemia normal deberá repetirse el estudio cada año.

Es importante indicar que una sola determinación anormal no es diagnóstica de D.M, siendo necesario realizar al menos dos tomas anormales(en dos días diferentes) para poder establecer el diagnóstico definitivo.

¿QUÉ ASPECTOS NO DEBE OLVIDAR UN DIABETICO?

• Qué padece una enfermedad crónica.

• Qué en el contexto de la enfermedad pueden aparecer complicaciones agudas y crónicas.

• Qué existe un tratamiento eficaz.

• Qué la causa más importante de refractariedad al tratamiento es el incumplimiento del tratamiento; y debe saber que el adecuado cumplimiento del mismo es fundamental puesto que la D.M. es una enfermedad potencialmente mortal

• Qué la aceptación de la enfermedad es un reto personal que no implica menos cabo de la vida social, cultural y laboral.

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