DOLOR TORÁCICO Dr. José Manuel Fernández
Argüelles.Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio
de Urgencias. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España.
El dolor torácico se define como cualquier molestia o sensación
anómala localizada en el tórax, por encima del músculo
diafragma. Constituye uno de los síntomas más frecuentes
que motiva consulta en un servicio de urgencias.
¿POR QUE SE PRODUCE?
El dolor se produce (salvo el de origen psicológico) a partir
de la estimulación de los receptores del dolor, superficiales
y/o profundos por causas como: traumatismos mecánicos, físicos
o químicos, inflamaciones, infecciones, isquemias, necrosis,
degeneraciones y tumores que provocan directa o indirectamente estímulos
mecánicos, térmicos o químicos que al aplicar su
energía intrínseca sobre un tejido, inducen un daño
tisular. Este fenómeno, directa o indirectamente, produce la
liberación de sustancias (cininas, histamina, algunos subtipos
de prostaglandinas, etc.) capaces de estimular a los receptores del
dolor.
Neuro-músculo-esqueléticas:Costocondritis,
síndrome de Tietze, cervicoartrosis, radiculopatías,
contracturas musculares, fracturas y tumores óseos, fase
prevesicular del herpes zoster.
Psicógenas: Ansiedad, depresión,
sindrome de hiperventilación, simulación.
¿COMO SE DIAGNOSTICA?
En la práctica, la valoración del paciente con dolor
torácico debe ir encaminada al despistaje de aquellos procesos
que ponen en peligro la vida, lo cual puede realizarse en la mayoría
de los casos con una historia clínica y exploración física
cuidadosas y, generalmente, unas pocas pruebas complementarias (electrocardiograma,
radiografía de tórax, analítica).
¿CUALES SON LOS PERFILES CLINICOS DEL DOLOR
TORACICO?
Perfil isquémico: El dolor isquémico
anginoso típico es opresivo, retroesternal, irradiado al
miembro superior izquierdo (cuello, mandíbula y hombros también
son posibles), suele durar menos de 15 minutos, tiene una intensidad
muy variable, se relaciona con el ejercicio, no lo modifica la tos,
lo alivian los nitritos y el reposo, y puede acompañarse
de un cortejo vegetativo (sudoración fría, naúseas,
etc.). En caso de superar la "fase" de angina y llegar
al infarto agudo de miocardio, la duración suele ser superior
a los 30 minutos, la intensidad es mayor, y no lo alivian el reposo
ni los nitritos sublinguales.
Perfil pleurítico: El dolor pleurítico
suele ser de tipo punzante, tiene localización costal, puede
irradiarse al cuello, suele durar más que el isquémico,
su intensidad es muy variable y aumenta con los movimientos respiratorios
(tos, inspiración profunda) y ciertas posiciones. Se asocia
a neumotórax (acumulación de aire en lacavidad pleural),
patología pleural (pleuritis, neoplasias), neumonías,
traqueobronquitis, tromboembolismo pulmonar y procesos mediastínicos.
Perfil pericárdico: Las características
del dolor de las pericarditis, muy variables, en general simulan
alguno de los dos perfiles anteriores con características
mixtas entre ellos. Es de tipo opresivo o punzante. Puede localizarse
en las regiones retroesternal y precordial. Se irradia a cuello
y hombros. Se alivia cuando el paciente se inclina hacia delante.
La causa subyacente suele ser una pericarditis aguda por lo que
habrá fiebre asociada y el antecedente de una infección
respiratoria en las dos semanas previas.
Perfil esofágico: El dolor torácico
de origen esofágico es el más confundido con el de
origen isquémico. Es de tipo urente, pero también
puede ser opresivo. Se localiza retroesternalmente y en epigastrio.
Se puede irradiar a cuello y brazo izquierdo. La duración
es variable, de minutos a horas. Puede estar relacionado con la
ingesta de bebidas frías, aspirina o alcohol.
Perfil de la disección aórtica: El
dolor es de instauración muy brusca, penetrante e intenso.Se
localiza inicialmente entre las dos escápulas, después
"migra" hacia el cuello, espalda, flancos, abdomen,e incluso
los miembros inferiores según avanza la disección.
También puede localizarse en región retroesternal
y precordial. La duración puede ser de horas. No se modifica
por cambios posturales ni movimientos respiratorios. Se suele presentar
en pacientes con hipertensión arterial.
Perfil del tromboembolismo pulmonar: Las características
del dolor torácico asociado al TEP pueden simular un infarto
agudo de miocardio, sobre todo en los embolismos más importantes.
Cuando el TEP es de menor cuantía el dolor es de tipo pleurítico
o incluso mecánico. Los síntomas asociados que podemos
encontrar son tos y expectoración hemoptoica en ocasiones
con fiebre, pero es la disnea (dificultad en la respiración)
el más frecuentemente asociado.
Perfil osteomuscular: Suele tratarse de dolores puntiagudos,
intermitentes, a veces de larga evolución. Aumentan con los
movimientos de la caja torácica, sobrecarga de peso y, en
ocasiones, con la tos. No se acompañan de datos objetivos
de gravedad y el diagnóstico, a menudo es incompleto. Mejoran
con salicilatos u otros antiinflamatorios. Se reproduce el dolor
a la palpación de la zona afecta.
Perfil psicógeno: Es una causa muy común
de dolor torácico, poco agudo e impreciso. La localización
puede ser precordial, intercostal o submamaria y con irradiaciones
caprichosas. Suele acompañarse de síntomas de hiperventilación
(hormigueos, temblor, sequedad mucosa) y sensación de nudo
que impide la respiración. La duración es prolongada,
en ocasiones de días, pero no suele limitar la actividad
física. Suelen ser pacientes con personalidad neurótica
e hipocondríaca, depresivos, rentistas o alcohólicos.
Mejora con ansiolíticos. Las pruebas complementarias son
normales.
¿QUE DEBE USTED DE SABER?
Las causas urgentes de dolor torácico, por ser potencialmente
mortales en breve plazo de tiempo son: angina inestable, infarto agudo
de miocardio, aneurisma disecante de aorta, pericarditis aguda, mediastinitis
aguda, embolia e infarto pulmonar, neumonía y neumotórax.
¿QUE SE DEBE EVITAR?
Las inyecciones por vía intramuscular ante la sospecha de un
dolor torácico de origen coronario, por producir elevación
de la enzima muscular CPK (creatinfosfoquinasa) que se utiliza en el
diagnóstico del infarto agudo de miocardio.
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